Aplicacion De Nuevo Paciente "*" indicates required fields Step 1 of 9 11% CommentsThis field is for validation purposes and should be left unchanged.Genesis Community Health es una clínica basada en la fe y sin fines de lucro que ofrece gratuitamente atención médica, dental y de salud mental, así como apoyo social y espiritual a las personas que reúnen los requisitos. Para hacerse paciente: Los solicitantes no deben de tener ningún tipo de seguro de salud incluyendo seguro médico, dental, Medicaid, Medicare o beneficios para veteranos. Los ingresos brutos anuales del hogar del solicitante deberán ser iguales o inferiores al 200 % del límite federal de ingresos (véase la tabla a continuación). Los ingresos brutos son el dinero que usted gana antes de los impuestos. 200% o menos de los ingresos brutos 2026 Lineamientos federales de la pobreza Número de personas en la familia 1 2 3 4 5 6 Ingresos anuales $31,920 $43,280 $54,640 $66,000 $77,360 $88,720 Todos la atención médica ofrecida por Genesis son gratuitos. Usted puede optar por donar dinero o hacerse voluntario si así lo desea. Los servicios ofrecidos por organizaciones asociadas podrán tener costos asociados si usted no reúne los requisitos para los programas de asistencia correspondientes. Es muy importante que usted trabaje con el departamento de servicios financieros de los grupos asociados con Genesis para recibir asistencia financiera. Por favor complete todas las secciones y entregue los documentos necesarios para determinar si usted reúne los requisitos para recibir atención gratuita. Fecha de hoy:*MonthMonth123456789101112DayDay12345678910111213141516171819202122232425262728293031YearYear202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920¿Tiene usted seguro médico o dental privado, Medicaid, Medicare o beneficios de salud con los Veteranos?* SÍ No ¿Cómo se enteró de nuestra clínica?* Búsqueda en el internet Proveedor de servicios médicos Folleto o volante Amigo o pariente Evento Other ¿Su nombre y apellidos?* Nombre Apellidos Fecha de nacimiento:*MonthMonth123456789101112DayDay12345678910111213141516171819202122232425262728293031YearYear202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920¿Qué sexo te asignaron al nacer? Varón Hembra Dirección:* Calle Número de apartamento Ciudad Estado Código postal Correo electrónico: Teléfono:*¿En cuál de las clínicas Genesis Community Health le gustaría ser atendido?* Clínica en Garden City Clínica en Caldwell En este momento, ¿cuál es su problema/malestar médico y/o dental (explique por favor)?*¿De qué otras enfermedades padece o le han diagnosticado en el pasado?*¿Tiene usted un historial de trastornos de salud mental?* SÍ No (por ejemplo depresión, ansiedad, bipolar, TDAH)Si sí, por favor enumérelos:¿Estos trastornos o enfermedades han sido diagnosticados por un médico? SÍ No ¿Estos trastornos o enfermedades están bajo control? SÍ No ¿Qué medicinas está tomando debido a estos trastornos o enfermedades o incluido por otros que no haya mencionado?* Por favor enumere todos los miembros de su familia que viven en su hogar (pero no se incluya en la lista):*Nombre y apellidoFecha de nacimientoParentesco con el solicitante Add Remove(haz clic en el signo "+" a la derecha para añadir miembros del hogar)¿Cuántos miembros en su hogar tienen 18 o más años (incluyéndose a usted mismo)?*123456 Por cada miembro de 18 o más años,indique sus ingresos anuales y las respectivas fuentes y adjunte documentos comprobatorios. Si una de las fuentes no aplica, escriba “0”. Miembro del hogar (solicitante) #1 Nombre*$ de empleo/trabajo:*Please enter a number greater than or equal to 0.Por favor, introduce un número mayor o igual a 0.Subir prueba de respaldo para el empleo*Max. file size: 50 MB. (comprobante: nóminas del empleo de los últimos 30 días O Si te pagaron en efectivo, escribe tu respuesta en la última opción)$ de trabajo por cuenta propia:*Please enter a number greater than or equal to 0.Por favor, introduce un número mayor o igual a 0.Subir comprobante de autoempleo*Max. file size: 50 MB. (comprobante: Tabla C de lo impuestos más recientes que presentó O tres meses de declaraciones de pérdidas y ganancias O tres meses de estados bancarios)$ de pensión o mantención de adultos/niños:*Please enter a number greater than or equal to 0.Por favor, introduce un número mayor o igual a 0.Subir prueba de respaldo para manutención de hijos/adultos/pensión alimenticia*Max. file size: 50 MB. (comprobante: documentación de la pensión)$ de Seguro Social por Incapacidad o Jubilación:*Please enter a number greater than or equal to 0.Por favor, introduce un número mayor o igual a 0.Subir prueba de respaldo para jubilación o discapacidad del Seguro Social:*Max. file size: 50 MB. (comprobante: carta de verificación de beneficios de la Administración de Seguro Social)$ de Asistencia Pública o Desempleo:Please enter a number greater than or equal to 0.Por favor, introduce un número mayor o igual a 0.Sube la prueba de respaldo para asistencia pública o desempleo:*Max. file size: 50 MB. (comprobante: documentación de los beneficios)$ de Jubilación/Pensión:*Please enter a number greater than or equal to 0.Por favor, introduce un número mayor o igual a 0.Subir prueba de respaldo para jubilación/pensión:*Max. file size: 50 MB. (comprobante: documentación de los beneficios)$ de otras fuentes y/o efectivo:*Please enter a number greater than or equal to 0.Por favor, introduce un número mayor o igual a 0.Por favor, describa los ingresos de otras fuentes y/o efectivo aquí:* Miembro del hogar #2 Nombre:$ de empleo/trabajo:*Please enter a number greater than or equal to 0.Por favor, introduce un número mayor o igual a 0.Subir prueba de respaldo para el empleo*Max. file size: 50 MB. (comprobante: nóminas del empleo de los últimos 30 días O Si te pagaron en efectivo, escribe tu respuesta en la última opción)$ de trabajo por cuenta propia:*Please enter a number greater than or equal to 0.Por favor, introduce un número mayor o igual a 0.Subir comprobante de autoempleo*Max. file size: 50 MB. (comprobante: Tabla C de lo impuestos más recientes que presentó O tres meses de declaraciones de lucros y pérdidas O tres meses de estratos bancarios)$ de pensión o mantención de adultos/niños:*Please enter a number greater than or equal to 0.Por favor, introduce un número mayor o igual a 0.Subir prueba de respaldo para manutención de niños/adultos/pensión alimenticia*Max. file size: 50 MB. (comprobante: documentación de la pensión)$ de Seguro Social por Incapacidad o Jubilación:*Please enter a number greater than or equal to 0.Por favor, introduce un número mayor o igual a 0.Subir prueba de respaldo para jubilación o discapacidad del Seguro Social*Max. file size: 50 MB. (comprobante: carta de verificación de beneficios de la Administración de Seguro Social)$ de Asistencia Pública o Desempleo:*Please enter a number greater than or equal to 0.Por favor, introduce un número mayor o igual a 0.Subir prueba de respaldo para asistencia pública o desempleo:*Max. file size: 50 MB. (comprobante: documentación de los beneficios)$ de Jubilación/Pensión:*Please enter a number greater than or equal to 0.Por favor, introduce un número mayor o igual a 0.Subir prueba de respaldo para jubilación/pensión:*Max. file size: 50 MB. (comprobante: documentación de los beneficios)$ de otras fuentes y/o efectivo:*Please enter a number greater than or equal to 0.Por favor, introduce un número mayor o igual a 0.Por favor, describa los ingresos de otras fuentes y/o efectivo aquí:* Miembro del hogar #3 Nombre:$ de empleo/trabajo:*Please enter a number greater than or equal to 0.Por favor, introduce un número mayor o igual a 0.Subir prueba de respaldo para el empleo*Max. file size: 50 MB. (comprobante: nóminas del empleo de los últimos 30 días O Si te pagaron en efectivo, escribe tu respuesta en la última opción)$ de trabajo por cuenta propia:*Please enter a number greater than or equal to 0.Por favor, introduce un número mayor o igual a 0.Subir comprobante de autoempleo*Max. file size: 50 MB. (comprobante: Tabla C de lo impuestos más recientes que presentó O tres meses de declaraciones de lucros y pérdidas O tres meses de estratos bancarios)$ de pensión o mantención de adultos/niños:*Please enter a number greater than or equal to 0.Por favor, introduce un número mayor o igual a 0.Subir prueba de respaldo para manutención de niños/adultos/pensión alimenticia*Max. file size: 50 MB. (comprobante: documentación de la pensión)$ de Seguro Social por Incapacidad o Jubilación:*Please enter a number greater than or equal to 0.Por favor, introduce un número mayor o igual a 0.Subir prueba de respaldo para jubilación o discapacidad del Seguro Social:*Max. file size: 50 MB. (comprobante: carta de verificación de beneficios de la Administración de Seguro Social)$ de Asistencia Pública o Desempleo:*Please enter a number greater than or equal to 0.Por favor, introduce un número mayor o igual a 0.Subir prueba de respaldo para asistencia pública o desempleo:*Max. file size: 50 MB. (comprobante: documentación de los beneficios)$ de Jubilación/Pensión:*Please enter a number greater than or equal to 0.Por favor, introduce un número mayor o igual a 0.Subir prueba de respaldo para jubilación/pensión:*Max. file size: 50 MB. (comprobante: documentación de los beneficios)$ de otras fuentes y/o efectivo:*Please enter a number greater than or equal to 0.Por favor, introduce un número mayor o igual a 0.Por favor, describa los ingresos de otras fuentes y/o efectivo aquí:* Si hay más miembros de su hogar que tengan 18 o más años, por favor haga una lista sobre sus ingresos a continuación e incluya información comprobante. Add RemovePor favor, suba toda la documentación de ingresos aquí.*Max. file size: 50 MB. ¿Cuál es el total anual de ingresos para el hogar (sume todo el dinero de cada miembro del hogar)?*Si no tiene ningún tipo de ingresos, por favor explique cómo cubre los gastos de su hogar (por ejemplo, mi familia recibe estampillas para la comida y vivimos en la casa de parientes).* ¿Usted presentó sus impuestos el último año del calendario (año pasado)?* SÍ No Si es así, por favor proporcione el Formulario 1040 más reciente:*Max. file size: 50 MB. Por favor, firme este documento escribiendo su nombre:*Usted dice que la información en esta solicitud es correcta a su mejor saber y entender. Se usará para verificar si reúne los requisitos para recibir los cuidados de Genesis y de sus grupos asociados. Δ
