Aplicacion De Nuevo Paciente Tiene usted aseguranza médica?* Si No ¿Tiene usted Medicaid, Medicare, o Servicios para los Veteranos?* Si No ¿Cómo se enteró de Genesis Community Health?* Proveedor de atención sanitaria Volante o folleto Amigo o pariente Busqueda de internet Evento Radio ¿Cuál evento?* Cual es el mejor número de teléfono para comunicarnos con usted?*¿En qué ubicación de la clínica Genesis Community Health le gustaría ser atendido?* Ubicación de Garden City Ubicación de Caldwell ¿Cuál es su nombre completo?* primero nombre apellido Fecha de nacimiento.* Month Day Year Domicilio Dirección linea de direccion 2 Ciudad Estado/ Provincia/ Región Código Postal AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCambodiaCameroonCanadaCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongoCongo, Democratic Republic of theCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzechiaCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatiniEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea, Democratic People's Republic ofKorea, Republic ofKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacaoMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth MacedoniaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussian FederationRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwedenSwitzerlandSyria Arab RepublicTaiwanTajikistanTanzania, the United Republic ofThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluTürkiyeUS Minor Outlying IslandsUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUzbekistanVanuatuVenezuelaViet NamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland Islands País Correo electrónico ¿Cuál es su estado médico y dental?*(Nota: Para recibir ayuda dental necesita establecerse como pasiente medico primero, si solo desea ayuda dental, le Podemos referir a otros lugares.)¿Qué otra condición física o mental ( emocional) tiene usted?HiddenTine sintomas de depesion /anciedad/ bipolar /ADHD /ADD o otras enfermedades mentales? Si este es el caso escribalas en las siguiente lineas Depesion Anciedad Bipolar ADHD ADD Otras enfermedades mentales ¿A sido diagnosticado/a por un doctor? Si No ¿Dado el caso, está su condición bajo control? Si No ¿Que tipo de medicamento toma usted? ¿Medicamentos recetado por un Doctor? ¿Cuándo fue la última vez que usted fue evaluado/a por un doctor profesional? Month Day Year ¿En qué clínica fue usted atendido? ¿En los últimos 6 meses ha estado usted en la sala de emergencia? Si No En que clinica lo trataron?* ¿Cuántos miembros de la familia viven con usted? (Usted y sus dependientes en sus impuestos)*Please enter a number from 1 to 10.¿Cuanto son sus ingresos financieros anuales?*¿De las personas en su hogar cuántas son mayores de 18 años?*123456Para poder entregar esta aplicación usted debe agregar prueba de ingresos del jefe de su hogar. Usted puede proveer uno de los siguientes documentos. Impuestos del año anterior/ W-2 Un mes de talons de cheques Propietario de su propio negocio y comprobantes de pérdidas y ingresos de el último año Suba documentos requeridos para su persona 1*Max. file size: 512 MB.Suba documentos requeridos para su persona 2*Max. file size: 512 MB.Suba documentos requeridos para su persona 3*Max. file size: 512 MB.Suba documentos requeridos para su persona 4*Max. file size: 512 MB.Suba documentos requeridos para su persona 5*Max. file size: 512 MB.Suba documentos requeridos para su persona 6*Max. file size: 512 MB.PhoneThis field is for validation purposes and should be left unchanged. Δ
