Declaration of Income Declaración de Ingresos Commitment to Notify Genesis of Income Changes/Compromiso de Notificar a Génesis los Cambios en los Ingresos(Required)I hereby certify that I’m using this form to declare my income. I agree to notify Genesis Community Health immediately with any changes to my income. / Por la presente certifico que estoy utilizando este formulario para declarar mis ingresos. Acepto notificar a Genesis Community Health de inmediato sobre cualquier cambio en mis ingresos.My average monthly/annual income is:(Required)Mi ingreso mensual/anual promedio es:Please enter a number greater than or equal to 0.Monthly or Annual?(Required) Average Monthly Income/ ingreso mensual promedio Average Annual Income/ ingreso anual promedio Other I earn income by:(Required)Por favor explique cómo solventa sus gastos económicos: Zero Income Story / Historia de ingresos cero(Required)If you have no income, please write here how you are covering your living expenses/ Si no tiene ingresos, escriba aquí como está cubriendo sus gastos de manutención:I have/Yo tengo:(Required)Please check all that apply/Por favor marque todos los que apliquen Pay Stubs/La nómina o el recibo de sueldo Bank Statements/El estado de cuenta Yearly Taxes/Los impuestos anuales I am Paid in Cash/Me pagan en efectivo None of the above/Ninguna de las anteriores Electronic Signature(Required)I certify that the above information is true to the best of my knowledge. / Certifico que la información anterior es verdadera según mi leal saber y entender.Date(Required) MM slash DD slash YYYY Δ
